在20世紀(jì)90年代末期，當(dāng)時(shí)的cTnI和cTnT試劑可以檢出患者體內(nèi)ng/mL（μg/L）級(jí)的肌鈣蛋白。這種靈敏度水平的試劑僅能在缺血癥狀和胸痛發(fā)作3-6小時(shí)后可靠地檢測(cè)到肌鈣蛋白。這使得肌鈣蛋白只能作為AMI的晚期標(biāo)志物。傳統(tǒng)的心肌肌鈣蛋白（cTn）檢測(cè)方法靈敏度、精密度相對(duì)不高，血循環(huán)中的 cTn 如果濃度較低，便難以被檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，基本無(wú)法在表面健康人群中檢測(cè)出 cTn。在缺血癥狀或心電圖改變不典型時(shí)，這有可能導(dǎo)致延遲診斷甚至誤診，不利于早期診斷、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)后判斷。
目前的商品化高敏肌鈣蛋白試劑相比于1987年的第一代肌鈣蛋白試劑，分析靈敏度提高了1000倍以上（10ng/L VS. 10ng/mL）。hs-cTn有助于探查既往易被漏診的微小心肌損傷、更早期診斷AMI、更合理篩查心血管事件高危患者，優(yōu)化臨床治療決策與預(yù)后評(píng)估。那什么試劑才能稱之為高敏？評(píng)估檢測(cè)性能是合理選擇cTn檢測(cè)方法的重要步驟。為更明確評(píng)估hs-cTn檢測(cè)方法，美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)曾與美國(guó)的心臟病學(xué)、急診醫(yī)學(xué)、檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)等領(lǐng)域的專家以及主要的hs-cTn生產(chǎn)廠商共同討論如何設(shè)立判斷標(biāo)準(zhǔn)。
高敏心肌肌鈣蛋白（hs-cTnI）的檢測(cè)系統(tǒng)需要滿足以下兩條標(biāo)準(zhǔn)：1、參考值上限第99百分位值對(duì)應(yīng)的分析不精密度（CV%，變異系數(shù)）應(yīng)≤10%；2、在表面健康人群血液中檢測(cè)到cTn的檢出率≥50%（最佳狀態(tài)＞95%）。目前，有5種hs-cTnl及1個(gè)hs-cTnT試劑能滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，但只有Roche的hs-cTnT檢測(cè)在全球范圍內(nèi)使用（美國(guó)除外，目前為止FDA未批準(zhǔn)），其他幾種hs-cTnl試劑在2014年會(huì)陸續(xù)在國(guó)內(nèi)注冊(cè)批準(zhǔn)而投入臨床應(yīng)用。同時(shí)，專家共識(shí)建議單位要統(tǒng)一，hs-cTn的檢測(cè)結(jié)果應(yīng)以ng/L作為報(bào)告單位。
02 :在臨床實(shí)踐中如何使用hs-cTn？
早期診斷
隨著hs-cTn檢測(cè)的應(yīng)用，ACS患者在發(fā)病后1～3h或就診即刻就可檢測(cè)到增高的cTn。有了hs-cTn檢測(cè)，可更快速地“診斷”和“排除”心肌梗死。
其他心臟疾病包括心肌炎、Takotsubo心肌病或充血性心力衰竭等；非心臟疾病是指胸部疾病，如肺炎或氣胸。
0h肌鈣蛋白水平或系列檢查絕對(duì)變化值越高，心梗的可能性越大。
心臟停搏或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（推測(cè)心血管原因所致）的患者，在12導(dǎo)聯(lián)心電圖后應(yīng)立即由經(jīng)過(guò)訓(xùn)練的醫(yī)生進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查并解析檢查結(jié)果。
如果初步評(píng)估提示主動(dòng)脈夾層或肺栓塞，建議進(jìn)行D-二聚體檢測(cè)和多層螺旋CT血管造影（MDCTA）檢查。
診斷一欄中不同色塊方框的寬度代表各種類型疾病在連續(xù)就診的急診急性胸痛患者中所占的比例。
疑診ACS患者的評(píng)估基于臨床表現(xiàn)（癥狀、生命體征）、12導(dǎo)聯(lián)ECG和心肌損傷標(biāo)志物。
對(duì)有所疑診和確診ACS的患者，應(yīng)進(jìn)行短期和長(zhǎng)期的危險(xiǎn)評(píng)估，主要包括病史（心絞痛癥狀、體格檢查、心電圖、心肌損傷標(biāo)志物等）。
10min內(nèi)行心電圖檢查，必要時(shí)連續(xù)監(jiān)測(cè)，最初可15～30min復(fù)查一次，觀察有無(wú)動(dòng)態(tài)演變。如果12導(dǎo)聯(lián)心電圖正常，可用18導(dǎo)聯(lián)排除有無(wú)回旋支閉塞導(dǎo)致的V7～V9導(dǎo)聯(lián)的變化。
所有患者須檢測(cè)cTn：①如果使用hs-cTn檢測(cè)，若首次結(jié)果陰性，則3h后復(fù)查；若2次檢測(cè)值差異＞1ULN，可診斷ACS；②如果使用常規(guī)cTn檢測(cè)，若首次結(jié)果陰性，則3h后復(fù)查；可每6～8h復(fù)查或持續(xù)監(jiān)測(cè)直至正常，評(píng)估心肌壞死面積和動(dòng)態(tài)演變過(guò)程。如患者就診時(shí)間早（6h內(nèi)），應(yīng)同時(shí)考慮檢測(cè)肌紅蛋白。不建議再進(jìn)行AST、ALT、LDH和CK等測(cè)定。
B型利鈉肽（BNP）和氨基末端利鈉肽原（NTproBNP）評(píng)估整體風(fēng)險(xiǎn)。
建議使用危險(xiǎn)評(píng)分模型，如TIMI評(píng)分、GRACE評(píng)分和PURSUIT評(píng)分。
ACS鑒別診斷
目前有0/1h、0/2h、0/3h等多種基于hs-cTn的ACS鑒別診斷流程。
符合的人數(shù)是通過(guò)符合這種早期分診策略的連續(xù)胸痛患者百分比來(lái)量化的：+，≈20%；++，≈40%；+++，≈50%～75%
2015 ESC NSTEMI管理指南推薦在ACS的診斷中使用0h/3h鑒別診斷流程和0h/1h鑒別診斷流程。0/1h流程對(duì)檢測(cè)技術(shù)的要求較高，且判斷標(biāo)準(zhǔn)需根據(jù)檢測(cè)試劑廠家的不同而有區(qū)別，0/3h流程更適合基層醫(yī)院。
應(yīng)用這些鑒別診斷流程時(shí)，需注意：（1）肌鈣蛋白檢測(cè)需結(jié)合全面臨床評(píng)估來(lái)使用，來(lái)確定那些可能不適合早期出院的高?；颊撸唬?）這些策略應(yīng)被視為分診策略，而不是確診策略，因?yàn)榭赡苓€需要冠脈造影、負(fù)荷測(cè)試、超聲心動(dòng)圖或CT血管造影等才能確診；（3）這些策略應(yīng)該在最初的心電圖排除STEMI后再應(yīng)用，因?yàn)橥ㄟ^(guò)心電圖可快速識(shí)別STEMI患者，不需要cTn檢測(cè)即可立即進(jìn)行再灌注治療。
參考文獻(xiàn)：
【1】 Bodor, GS et al. Cardiactroponin-I is notexpressed in fetal and healthy or diseasedadult human skeletal muscle tissue; Clinical chemistry.1995, 41(12): 1710-1715.
【2】Jaffe, AS et al. Diseasedskeletal muscle.A noncardiac source of increased circulatingconcentrations of cardiac troponin T; Journal of the American College ofCardiology. 2011, 58(17):1819-1824.
【3】Katrukha, AG et al.Degradation of cardiac troponin I: implication forreliable immunodetection. Clin. Chem. 1998, 44(12): 2433-2440.
【4】Zhang, J et al. Top-downquantitative proteomics identified phosphorylation ofcardiac troponin I as a candidate biomarker for chronic heart failure. J.Proteome Res. 2011, 10(9): 4054-4065.
【5】Katrukha, AG et al. Biochemicalfactors influencing measurement of cardiac troponin I in serum. Clin.Chem. Lab. Med. 1999, 37(11-12): 1091-1095.
【6】Eriksson, S et al. Negativeinterference in cardiac troponin I immunoassaysfrom a frequently occurring serum and plasma component. Clin. Chem. 2003,49(7): 1095-1104.
【7】Eriksson, S et al.Autoantibodies against cardiac troponins. N. Engl. J.Med. 2005, 352(1): 98-100.
【8】Eriksson, S et al. Negativeinterference in cardiac troponin I immunoassays bycirculating troponin autoantibodies. Clin. Chem. 2005, 51(5): 839-847.
【9】Rahman,A andBroadley,SA.Review article:Elevated troponin:diagnostic gold or fool’sgold?Emerg Med Australas.2014,26:125-130.
【10】Morton A.When lab testslie…h(huán)eterophile antibodies.Aust Fam Physician 2014, 43, 391-393.
【11】Zaidi，A and Cowell，R.False positive cardiac troponinelevation due to heterophile antibodies more common than we recongnise.BMJ CaseReports，2010,Jul.
【12】Fleming，SM et al. False-positive cardiactroponin I in a routine clinical population.Am J Cardiol.2002,89,1212-1225.
猜你想看
